VENÖZ TROMBOEMBOLİ TANISINDA KOMBİNE PULMONER ARTERİYEL MRG VE İNDİREKT MANYETİK REZONANS VENOGRAFİ TEKNİKLERİNİN TANISAL PERFORMANSI

Abstract

Bu çalışmanın amacı, venöz tromboemboli (VTE) tanısında kontrastsız ve kontrastlı kombine pulmoner arteriyel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve indirekt manyetik rezonans venografi (MRV) tekniklerinin tanısal performansını belirlemektir. Pulmoner emboli şüphesiyle bilgisayarlı tomografi anjiografisi (BTA) çekilen ve ardından 72 saat içinde MRG çekimi yapılan 50 hasta (36 Erkek, 14 Kadın, ortalama yaş 52.42 ± 15.46, aralık 23-83 yaş) çalışmaya dahil edildi. Kombine MRG (pulmoner arteriyel MRG ve MRV) çekimlerinde iki yöntem kullanıldı: kontrastsız ‘steady-state free precession’ (SSFP) (n=50) ve kontrastlı üç boyutlu gradiyent-eko 3B-GRE (n=44). Toplam 50 hastanın 44’üne SSFP ve 3B-GRE sekansları, altı hastaya ise sadece SSFP çekimleri yapıldı. Önce pulmoner arteriyel MRG görüntüleri elde edildikten sonra hasta yerinden kaldırılmadan vücut sarmalı alt ekstremiteye kaydırılarak MRV çekimleri yapıldı. MRV sekansları kontrast madde enjeksiyonundan yaklaşık 4-5 dakika sonra ilave kontrast madde verilmeden ilyak kristalar düzeyinden başlayıp popliteal fossanın yaklaşık 5 cm distalini kapsayacak şekilde ayarlandı. Tüm hastaların (n=50) alt ekstremite Doppler Ultrasonografi (US) incelemesi dördüncü yıl radyoloji asistanı tarafından prospektif olarak raporlandı. BTA, pulmoner arteriyel MRG ve MRV görüntüleri, deneyimli bir radyolog tarafından geriye dönük olarak değerlendirildi. Önce aynı oturumda pulmoner arteriyel MRG ve MRV’de kullanılan tüm sekanslar, en az 30 gün sonra ise BT anjiyografi görüntüleri pulmoner emboli (PE) varlığı açısından değerlendirildi. PE tanısında BTA, DVT tanısında tüm görüntüleme yöntemleri (Doppler US ve MRV) ve klinik bulguları altın standart kabul edilerek kombine MRG (Pulmoner arteriyel MRG ve MRV) sekanslarının VTE tanısındaki etkinliği, pulmoner BTA ve Doppler US görüntüleme yöntemlerine göre üstünlükleri veya eksikliklerinin olup olmadığı araştırıldı. Çalışmaya dahil edilen 50 hastanın 36’sında (%72), BTA’da toplam 280 adet emboli saptandı. Erkek hastaların %75’inde (n=27 ), kadın hastaların ise %64’ünde (n=9) emboli vardı. Hasta bazında emboli saptamada SSFP ve kontrastlı 3B-GRE yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %88.9 ve %100 bulundu. 44 hastada, her iki pulmoner arteriyel MRG yöntemi kombine edildiğinde hasta bazında emboli tespitindeki duyarlılık %100 bulundu. Emboli bazında ise, SSFP ve kontrastlı 3B-GRE yöntemlerinin emboli saptamadaki duyarlılıkları sırasıyla %52.5 ve %73 hesaplandı. 44 hastada, her iki pulmoner arteriyel MRG yöntemi kombine edildiğinde emboli bazındaki duyarlılık %74.6 bulundu. Ana ve lober düzeydeki embolileri saptamada SSFP ve kontrastlı 3B-GRE yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %68.5 ve %85.7 hesaplandı. Segmental düzeydeki emboli bazında ise SSFP ve kontrastlı 3B-GRE yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %39.2 ve %62.1 bulundu. BTA altın standart kabul edilerek, her iki pulmoner arteriyel MRG (SSFP ve kontrastlı 3B-GRE) yönteminin lober pulmoner arterler düzeyindeki tanısal performansı değerlendirildiğinde, en yüksek duyarlılık SSFP sekansında sağ alt lober pulmoner arterde %88.9, kontrastlı 3B-GRE sekansında sol alt lob pulmoner arterde %93.8 olarak saptandı. En düşük duyarlılık ise SSFP sekansında sağ orta lober arterde %26.7, kontrastlı 3B-GRE sekansında sağ üst lober pulmoner arterde %70 olarak saptandı. Tüm görüntüleme yöntemleri (Doppler US ve MRV) ve klinik bulguları değerlendirilerek 37 (%74) hastaya DVT tanısı koyuldu. DVT saptanan hastaların yedi (%14) tanesinde pulmoner emboli yoktu. Doppler US ile DVT saptanan 34 hastanın 31’i (%91) SSFP sekansında da tespit edildi. SSFP ve Doppler US sonuçlarının hasta bazında uyumu mükemmel düzeyde hesaplandı ( ?=0.82). Doppler US ile 3B-GRE (n=44) görüntüleme yöntemleri karşılaştırıldığında; 31 hastada her iki tetkikte, üç hastada ise sadece 3B-GRE görüntüleme yönteminde DVT saptandı. 3B-GRE ve Doppler US sonuçları hasta bazında mükemmel uyum gösterdi (?=0.824). Tüm alt ekstremite venöz görüntüleme (Doppler US ve MRV) yöntemleri uygulanan 44 hastada her görüntüleme yönteminde 704 venöz segment incelendi. Doppler US’de 92 (%13), SSFP sekansında 93 (%13.2) ve 3B-GRE sekansında ise 110 (%15.6) venöz segmentte trombüs saptandı. Doppler US ile MRV sekanslarının (SSFP ve 3B-GRE) uyumu trombüs bazında mükemmel düzeyde hesaplandı (sırasıyla ?=0.869, ?=0.896). SSFP ve 3B-GRE MRV sekansları tüm venöz segmentler düzeyinde trombüs bazında karşılaştırıldığında ise 93 segmentte her iki görüntüleme yönteminde trombüs saptanırken; 17 segmentte sadece 3B-GRE sekansında trombüs saptandı. SSFP ve 3B-GRE MRV sekanslarının trombüs bazında uyumu mükemmel düzeyde hesaplandı (?=0.902). Pelvik venler değerlendirildiğinde Doppler US’de toplam üç (%1.7), SSFP ve 3B-GRE MRV sekanslarında ise sırasıyla 13 (%7.4), 18 (%10.2) segmentte trombüs saptandı. Bu çalışmadaki sonuçlar PE ve DVT tespitinde en duyarlı sekansın kontrastlı 3B-GRE olduğunu göstermektedir. Ancak kontrast gerektirmemesi, kısa sürede ve nefes tutmaksızın da elde edilebilmesi gibi avantajlarından dolayı SSFP sekansı da VTE tanısında kullanılabilir. Ayrıca MRV sekansları özellikle ciddi alt ekstremite ödemi olan veya alçısı olan hastalarda etkin bir tanı metodu olarak kullanılabilir. İndirek kontrastlı 3B –GRE sekansı, Doppler US ve SSFP MRV sekansına göre özellikle pelvik ven trombüslerinde daha iyi tanısal performans göstermektedir. VTE şüphesi bulunan ancak BTA veya Doppler US çekimleri yapılamayan hastalarda, gadolinyumlu kontrast madde kontrendikasyonu varsa SSFP, yoksa kontrastlı 3B-GRE ve SSFP kombine MRG yönteminin PE ve DVT tanısında iyi bir alternatif olacağını düşünmekteyiz.