Pozitron emisyon tomografi-bilgisayarlı tomografi’de yüksek F18-fluorodeoksiglukoz tutulumları olan mediastinal lenf nodlarından endobronşial ultrasonografi ile alınan transbronşial iğne aspirasyon biyopsilerinin malign-benign oranı ve malign gelenlerde Cut-Off değerinin hesaplanması

Abstract

Amaç: Akciğerin hem malign hem de benign hastalıklarının tedavisinde erken ve doğru teşhis çok önemlidir. Primer akciğer kanseri, metastazlar, lenfomalar gibi malign hastalıklar ve sarkoidoz, tüberküloz, enfeksiyonlar gibi çeşitli benign hastalıklar hem akciğer parankiminde hem de mediastinal ve hiler lenf nodlarında tutulumlar ile karşımıza çıkabilmektedir. Malign hastalıklar için erken tanı önemli olduğu gibi benign patolojiler için de önemlidir. Çünkü erken ve doğru tanı koyulamazsa uygun tedavi verilememekte, bu durum benign bir hastalık nedeniyle ölüme kadar varan ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Akciğer kanseri ve toraks içinde tutulum yapan diğer maligniteler için de erken ve doğru tanı ile kanser evrelemesinin doğru yapılması hayati öneme sahiptir. Tanı ve evreleme için çoğunlukla kullanılan yöntemler bilgisayarlı tomografi (BT) ve pozitron emisyon tomografi (PET)’dir. Ancak bu yöntemler noninvaziv olup doku tanısı sağlamamaktadır. Malignite araştırılan hastalarda doku biyopsisi gerekmektedir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS) eşliğinde transbronşial iğne aspirasyon (TBİA) biyopsisi minimal invaziv şekilde doku biyopsisi yapılabilmesi ile son yıllarda hızla yaygınlaşan değerli bir tekniktir. PET-BT malignite tanısında yüksek duyarlılığa sahiptir ancak özgüllük oranı düşüktür. Malignite araştırmalarında yaygın kullanılan SUVmax 2,5 cut-off değeri ile yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalarda SUVmax değeri için kullanılabilecek farklı cut-off değerleri tercih edilmesinin malignite tanısında duyarlılık ve özgüllüğü arttırdığını gösteren bulgular öne sürülmüştür. Ancak halen SUVmax değeri için kullanılabilecek net bir cut-off belirlenememiştir ve bu konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Biz de bu çalışmada PET/BT’de yüksek FDG tutulumları olan mediastinal ve hiler lenf nodlarından ya da bronkoskopi ile görülmeyip EBUS ile görülebilen kitlelerden EBUS-TBİA ile alınan biyopsilerinin malign-benign oranı ve malign gelenlerde SUVmax cut-off değerinin hesaplanmasını amaçladık.Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Şubat 2019-Haziran 2020 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümünde herhangi bir nedenden dolayı (akciğer kanseri, lenfoma, sarkoidozis…) tetkik edilen ve PET-BT’de mediastinal veya hiler lenf nodlarında büyüme olan ya da mediastinal veya mediastene yakın kitle saptanan 103 hasta dahil edildi. Bu hastalara EBUS-TBİA ile biyopsi yapıldı. PET-BT bulguları ile EBUS-TBİA sonuçları arasındaki ilişki değerlendirildi. Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 74’ü (%71,8) erkek, 29’u (%28,2) kadın hastalar olmak üzere toplam 103 hastada, 140 lenf nodu ve 27 kitleden olmak üzere 167 lezyondan biyopsi yapılmıştır. EBUS-TBİA ile örneklenen 140 lenf nodu içerisinde 39 (%27,8) lenf noduna malignite tanısı koyulmuştur. 101 (%72,2) lenf nodu patolojide benign olarak değerlendirilmiştir. Patoloji sonucunda benign olarak değerlendirilen 101 lenf nodu içerisinde 7 (%5) lenf nodu granülomatöz inflamasyon olarak değerlendirilmiştir. Geri kalan 94 (%67,2) lenf nodu malignite negatif sitoloji olarak raporlanmıştır. Bu lenf nodlarından özellikle malignite şüphesi yüksek olan ve tanı gereksinimi olan 34’ü için 20 hastada ileri cerrahi biyopsi yapılmıştır. Bunun dışında 17 lenf nodu için biyopsi önerilmiş fakat hastaların kabul etmemesi nedeniyle yapılamamıştır. 11 lenf nodu başka odaktan malignite tanısı koyulması, 10 lenf nodu da hastada önceden bilinen malignite tanısı olması nedeniyle toplam 21 lenf nodu malign kabul edilmiştir. 17 lenf nodu toraks BT takibi ve klinik değerlendirme ile benign kabul edilmiştir. 1 hastada kontrol görüntüleme yapılamaması nedeniyle değerlendirilememiştir. 4 lenf nodu ise tüberküloz tutulumu olarak değerlendirilmiştir. Cerrahi biyopsi yapılan 34 lenf nodu içerisinde 8 hastada 19 lenf nodu kronik granülomatöz inflamasyon olarak değerlendirilmiş ve bu hastalar sarkoidoz ve tüberküloz tanıları almıştır. Ayrıca 4 hastada 6 lenf nodu patoloji sonucunda lenfoma olarak değerlendirilmiştir. Bunun dışında 5 lenf nodu reaktif, 2 lenf nodunda antrakozis bulguları, 1 lenf nodu malign epitelyal tümör metastazı olarak değerlendirilmiştir. Patoloji sonucu tanısal olmayan 1 lenf nodu ise hastada daha önce bilinen adenokarsinom tanısı olması ve lenf nodunda boyut artışı olması nedeniyle malign kabul edilmiştir. EBUS-TBİA sonucu malignite negatif olarak raporlanan 94 lenf nodu içerisinde cerrahi biyopsi yapılan 34 lenf nodundan 7’si (%7,5) patolojide malign olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca ileri inceleme yapılanlar dışında 21 (%22,3) lenf nodu da bu hastaların eş zamanlı olarak başka istasyondan yapılan EBUS-TBİA, PTAB (perkutan transtorasik akciğer biyopsisi), bronkoskopik biyopside malignite saptanması veya bilinen malignite tanısı nedeniyle malign kabul edilmiştir. Çalışmamızda EBUS-TBİA sonucu ilk planda malignite negatif olarak değerlendirilen 94 lenf nodu içerisinde toplamda 28 (%29,8) lenf nodu daha sonra malign olarak değerlendirilmiştir. EBUS-TBİA ile biyopsi yapılan 27 kitleden 15’ine (%55,6) malignite tanısı koyulmuştur. Kitleden alınan biyopsi sonucu malignite negatif olan 12 hasta içerisinde 7 hastaya malignite tanısı koyulmuştur. Bu hastalar eş zamanlı yapılan EBUS-TBİA ile lenf nodu biyopsisi, bronkoskopik biyopsi veya ileri inceleme ile tanı almıştır. 1 hastada görülen lezyonlar bilinen malignite tanısı nedeniyle metastaz kabul edilmiştir. Geri kalan 4 hasta ise eksitus, takipten çıkma, ileri incelemeyi kabul etmeme gibi nedenlerle değerlendirilememiştir. Çalışmamızda lenf nodlarında EBUS-TBİA ile benign veya malign saptanan lezyonlar ile bu lezyonların PET-BT’de ölçülen SUVmax değerleri birlikte incelemeye alınmıştır. Malignite negatif saptanan 101 (%72) lenf nodunun ortalama SUVmax değeri 5,63±3,57 (0-19) olarak hesaplanmıştır. Malign olarak değerlendirilen 39 (%28) lenf nodunun ortalama SUVmax değeri ise 7,87±2,67 (1,9-14) olarak hesaplanmıştır. Sonuç: Çalışmamıza dahil edilen 103 hasta içinde 41 hastaya EBUS-TBİA sonucunda tanı koyulmuştur. EBUS-TBİA sonucunda tanı koyulma oranı %39,8 (%36,9 malign ve %2,9 benign tanılar) olarak hesaplanmıştır. EBUS-TBİA sonrasında halen tanı gereksinimi olan hastalar ayrıca değerlendirilerek gerekli hastalara ileri inceleme yapılmıştır. Çalışmamızda malign ve benign sonuçlar ile SUVmax değeri ilişkisi incelendiğinde önemli noktalar tespit edilmiştir. PET-BT malignite araştırmalarında kullanılan önemli bir yöntem olmakla birlikte özgüllüğü düşüktür. Genel olarak malignite araştırmalarında SUVmax cut-off değeri 2,5 kabul edilmektedir. Bizim çalışmamızda PET-BT’deki SUVmax cut-off değeri 2,54 alındığında duyarlılık %98 olmakla birlikte özgüllük %12 düzeyinde kalmaktadır. Malignite çalışmalarında daha yüksek duyarlılık ve özgüllük için kullanılabilecek farklı SUVmax cut- off değerleri belirlenebilmesi için yaptığımız incelemelerde duyarlılık ve özgüllük oranlarına göre öne çıkan değerler 4,58, 5,25 ve 6,09 cut-off değerleri olmuştur. PET-BT’deki SUVmax cut-off değeri 4,58 alındığında duyarlılık %92 olup, özgüllük ise %49 olarak değerlendirilmiştir. Bu değerde yüksek duyarlılık ile birlikte 2,5 cut-off değerine göre daha yüksek özgüllük de görülmektedir. Bu nedenle cut-off olarak kullanılabileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda 5,25 cut-off değeri baz alınarak inceleme yapıldığında ise duyarlılık %90 olup, özgüllük ise %52 olarak değerlendirilmiştir. Bu değer ile yüksek duyarlılık görülmesi ve özgüllük oranının %50’nin üzerine çıkmış olması göze çarpmaktadır. Malign lezyonlara tanı koyulması kadar benign patolojilerin ayırt edilebilmesi de önemli bir konu olduğu için cut-off olarak kullanılabileği düşünülmektedir. Öne çıkan bir diğer değer de 6,09 cut-off değeridir. SUVmax cut-off değeri 6,09 alındığında duyarlılık %85 olup, özgüllük %60 olarak değerlendirilmiştir. Duyarlılık oranı hafif daha düşük olması nedeniyle cut-off olarak kullanılması durumunda hasta bazında detaylı bir değerlendirme yapılması uygun olacaktır. Bu cut-off değerlerinin hem malignite tanısı koyma hem de benign patolojileri ayırt etme hususunda kullanışlı olacağı düşünülmektedir.

Background/Purpose: Early and accurate diagnosis is essential in treating both malignant and benign lung diseases. Malignant diseases such as primary lung cancer, metastases, lymphomas, and various benign diseases such as sarcoidosis, tuberculosis, and infections may be present with involvement in both the lung parenchyma and the mediastinal and hilar lymph nodes. Early diagnosis is vital for malignant diseases as well as for benign pathologies. Because if an early and accurate diagnosis is not made, appropriate treatment cannot be given, leading to severe consequences up to death due to benign disease. Early and accurate diagnosis and correct cancer staging are vital for lung cancer and other malignancies involving the thorax. The most used methods for diagnosis and staging are computed tomography (CT) and positron emission tomography (PET). However, these methods are non-invasive and do not provide tissue diagnosis. Therefore, tissue biopsy is required in patients who are investigated for malignancy. Transbronchial needle aspiration (TBNA) biopsy with endobronchial ultrasonography (EBUS) is a valuable technique that has become widespread in recent years with minimally invasive tissue biopsy. PET-CT has high sensitivity in the diagnosis of malignancy, but its specificity rate is low. The false positivity rate is high with the maximum standardized uptake value (SUVmax) cut-off value of 2,5, which is widely used in malignancy studies. In some recent studies, it is suggested that choosing different SUVmax cut-off values increases sensitivity and specificity in the diagnosis of malignancy. However, a specific cut-off that can be used for SUVmax value has not been determined yet, and further studies are required on this subject. This study aims to calculate the malignant-benign ratio of biopsies taken by EBUS-TBNA from mediastinal and hilar lymph nodes with high FDG uptake on PET/CT, or from masses not seen with bronchoscopy but seen with EBUS, and to calculate the SUVmax cut-off value in malignant cases.Materials and Methods: 103 patients who were examined for any reason (lung cancer, lymphoma, sarcoidosis…) in Pamukkale University Chest Diseases Department between February 2019 and June 2020 and the ones who had enlarged mediastinal or hilar lymph nodes or mediastinal or near-mediastinal mass detected in PET-CT were included in our study. These patients were biopsied with EBUS-TBNA. The relationship between PET-CT findings and EBUS-TBNA results is evaluated.Results: In 103 patients, 74 (71,8%) males and 29 (28,2%) females, included in our study, a total of 167 lesions, including 140 lymph nodes and 27 masses, were biopsied. Out of the 140 lymph nodes sampled by EBUS-TBNA, 39 (27,8%) lymph nodes were diagnosed with malignancy. 101 (72,2%) lymph nodes were evaluated as benign. Among 101 lymph nodes evaluated as benign, 7 (5%) lymph nodes were evaluated as granulomatous inflammation. The remaining 94 (67,2%) lymph nodes were reported as malignancy-negative cytology. Advanced surgical biopsy is performed on 34 lymph nodes in 20 patients, especially those with high suspicion of malignancy and need for diagnosis. Also, for 17 lymph nodes, a biopsy is suggested but rejected by the patients. 21 lymph nodes are accepted as malignant because 10 of the patients were previously diagnosed with malignancy, and 11 of them are diagnosed with malignancy from another biopsy. 17 lymph nodes are evaluated as benign with follow-up tomography and clinical examination. Control imaging could not be performed in 1 patient. 4 lymph nodes are evaluated as tuberculosis.Out of 34 lymph nodes that went under advanced surgical biopsy, 19 lymph nodes in 8 patients were evaluated as chronic granulomatous inflammation, and these patients were diagnosed with sarcoidosis and tuberculosis. In addition, 6 lymph nodes in 4 patients were evaluated as lymphoma. Moreover, 5 lymph nodes were evaluated as reactive, 2 lymph nodes have anthracosis findings, and 1 lymph node has malignant epithelial tumor metastasis. One lymph node whose pathology result was not diagnostic was accepted as malignant because the patient had a previously known diagnosis of adenocarcinoma, and the lymph node increased in size. Among the 94 lymph nodes whose EBUS-TBNA result was reported as negative for malignancy, 7 (7,5%) of 34 lymph nodes that underwent surgical biopsy were evaluated as malignant in pathology. Except for those undergoing an advanced surgical biopsy, 21 (22,3%) lymph nodes were accepted as malignant because of the diagnosis of malignancy in bronchoscopic biopsy or known malignancy in EBUS-TBNA, PTAB (percutaneous transthoracic lung biopsy), bronchoscopic biopsy performed from another station. In our study, a total of 28 (29,8%) lymph nodes among 94 lymph nodes whose EBUS-TBNA result was initially negative for malignancy were later evaluated as malignant. Of the 27 masses biopsied with EBUS-TBNA, 15 (55,6%) were diagnosed as malignant. Among the 12 patients whose biopsy results were negative for malignancy in EBUS-TBNA, 7 patients were diagnosed as malignant. These 7 patients are diagnosed with lymph node biopsy with EBUS-TBNA, bronchoscopic biopsy, or advanced surgical biopsy. Lesions detected in 1 patient were accepted as metastasis due to known malignancy. The remaining 4 patients could not be evaluated due to death, withdrawal from follow-up, or refusal to further examination.In our study, lymph nodes detected as benign or malignant by EBUS-TBNA and SUVmax values of these lymph nodes measured in PET-CT were evaluated together. The mean SUVmax value of 101 (72%) malignant-negative lymph nodes was calculated as 5,63±3,57 (0-19). The mean SUVmax value of 39 (28%) lymph nodes evaluated as malignant was calculated as 7,87±2,67 (1,9-14).Conclusion: Among the 103 patients included in our study, 41 patients are diagnosed using EBUS-TBNA. The diagnosis rate with EBUS-TBNA is 39,8% (36,9% malignant and 2,9% benign diagnoses). For patients still in need of diagnosis after EBUS-TBNA, advanced examinations were performed. In our study, the relationship between malignant and benign results and SUVmax value was examined to suggest a better cut-off value. Although PET-CT is an important method used in malignancy research, its specificity is low. Generally, the SUVmax cut-off value of 2,5 is used in malignancy studies. In our study, when the SUVmax cut-off value in PET-CT is 2,54, the sensitivity is 98%, but the specificity remains at the level of 12%. We identified different SUVmax cut-off values that could be used for higher sensitivity and specificity in malignancy studies. According to the sensitivity and specificity ratios, the prominent values were the cut-off values of 4,58, 5,25, and 6,09. When the cut-off value of SUVmax in PET-CT is 4,58, the sensitivity is 92%, and the specificity was evaluated as 49%. With this value, higher sensitivity was determined as well as higher specificity compared to the 2,5 cut-off value. Therefore, it is thought that it can be used as a cut-off. In our study, when the SUVmax cut-off value in PET-CT is 5,25, the sensitivity is 90%, and the specificity is 52%. With this value, it is striking that the specificity rate exceeds 50% and high sensitivity. Detection of benign pathologies is as crucial as diagnosing malignant lesions. Therefore, a value of 5,25 can be used as a cut-off. Another prominent cut-off value in our study is 6,09. When the cut-off value of SUVmax is 6,09, the sensitivity was 85%, and the specificity was evaluated as 60%. Since the sensitivity rate is slightly lower, it would be appropriate to make a detailed evaluation on a patient basis if it is used as a cut-off. It is thought that these cut-off values are helpful for both diagnosing malignancy and distinguishing benign pathologies.