Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda 5'nükleotidaz ve lösin aminopeptidaz serum düzeyleri

Abstract

7. Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) hastalarında klinikte kullanılan birçok enzimin serum düzeylerinde değişiklikler gözlenmektedir, örneğin: kreatin kinaz (ve CK-MB izoenzimi), kardiyak troponin T ve I, laktat dehidrogenaz, alkalin fosfataz, amilaz, lipaz, pankreatik sekretuar tripsin inhibitor, elastaz I ve fosfolipaz A2 sıklıkla artarken transaminazlar (aspartat ve alanin aminotransferaz) SDBY hastalarında sıklıkla azalmaktadır. Bu grup hastalarda hepatit (veya hepatobilier hastalıklarda), pankreatit ve miyokard enfarktüsü gibi major durumlarda bu değişiklikler tanıda güçlüklere sebep olabilmektedir. SDBY hastalarında AST, ALT ve ALP'ı n etkileri hakkında ulaşılabilir bilgiler olmasına (GGT'da bu bilgiler sınırlıdır) rağmen 5' nükleotidaz (5' NT) ve lösin aminopeptidaz (LAP) hakkında erişebilir bilgi yoktur. Bu çalışmamızda 57 SDBY hastası (15-86 yaşları arasına 39 erkek, 18 kadın) ele alındı. Bu hastaların SDBY sebebi primer hastalıkları diyabeti k nefropati, hipertansif nefrosklerozis, glomerulonefrit, renal taşlar, pyelonefrit, hidronefroz, immünovaskülit hastalıklar, romatolojik hastalıklar, BPH, renal hücreli kanser, polikistik böbrek, FMF ve bilinmeyen sebepler idi. Karaciğer hastalığı, hematolojik bozukluklar, enfeksiyonlar, alkolizm, ciddi konjestif kalp yetmezliği, aktif akciğer hastalığı ve diğer akut hastalığı olan hastalar çalışmadan alınmadı. Bu hastalara rutin medikasyon olarak hiperfosfatemilerinin kontrolleri için kalsiyum karbonat ve kalsiyum asetat, eksikliği durumunda koruyucu olarak multivitaminler ve folat verildi, ilaveten demir eksikliğinde oral veya parenteral demir prepratları, renal anemilerinde koruyucu olarak rekombinant eritropoetin veriliyordu ve bazı hastalar ihtiyaçlarına göre antihipertansifler, proton pompa inhibitörleri, antiasitler kullanıyordu. Karşılaştırma için 30 sağlıklı gönüllü kişilerden kontrol grubu oluşturuldu. Hastalar haftada 2 veya 3 kez arteriyovenöz fistüllerle veya subklavian çift lümenli kateterle ile tek geçişli diyazilat sistemli bikarbonat (sıklıkla) 53veya asetat bazlı konvensiyonal hemodiyalize giriyorlardı. Diyalizör membranları olarak Hallowfiber dializerlerden yapılmış hemofan membranlar kullanılıyordu. Antikoagulasyon sistemik heparinizasyon (5.000-12.500 ünite heparin IV veriliyordu) veya düşük molekül ağırlıklı heparin (fluxum 0,3-0,4 cc) ile sağlanıyordu. Kan akım hızı 200-350 ml/dk iken diyalizat akım hızı 500 ml/dk idi. Arteriyel kan örnekleri hemodiyalizin başlangıcından hemen önce (pre diyaliz) alınıp bunlardan GGT, 5' NT, LAP; bu hastalardan seçilmiş 20 hastadan da diyaliz bitiminin hemen sonrasında (post diyaliz) alınan kan örneklerinden ise 5' NT ve LAP ve sağlıklı kontrol grubunu oluşturan 30 sağlıklı kişiden de GGT, 5' NT ve LAP çalışıldı. Biz SDBY hastalarında kontrol grubuna göre karşılaştırıldığında GGT, 5* NT ve LAP değerlerinde anlamlı artışlar olduğunu bulduk. Ve üç enzimdeki artışın istatiksel olarak anlamlı olduğunu (3 enzim için p< 0,001) bulduk. GGT 57 hastanın 8'inde (% 14), 5* NT de 7'inde (%12) artmış bulunurken LAP ise yalnız bir kişide yüksek bulunmuş. Fakat özellikle diğer enzimlerin yüksek olduğu hastalarda diğer değerler de normal değerlerin üst sınırına yakındı. Bunun yanı sıra bu üç enzim arasında anlamlı bir korelasyon varken hepatit C markerları ile arasında korelasyon yoktu (p > 0,05). Diyaliz giriş çıkış 5' NT ve LAP değerlerine bakılan hastalarda diyaliz giriş çıkış değerleri açısından istatiksel anlamlılık ve anlamlı korelasyon kurulamamıştır (p > 0,05). Sonuçta çalışmamızda 5' NT ve LAP değerleri ile GGT değerlerinin uyumlu olması bu hasta gruplarında ki hepatobilier patolojilerde GGT'a ek olarak 5' NT ve LAP bakılması bize ek bir avantaj getirmeyeceğini düşündürmektedir. Bu tür hastalan GGT ile izlemek daha pratik olacaktır. Yine de GGT artmış grupta karaciğer kökenli ALP, 5' NT ve LAP uyumlu olarak artışları nedeniyle bu popülasyonda belirlenememiş hafif derece subklinik kolestaz olabileceğini düşünebiliriz. Bu konunun netleşmesi için daha ileri araştırmalar gerekmektedir. 54

8. SUMMARY Serum levels of a number of enzymes commonly used in clinical medicine are markedly altered in patients with end-stage renal disease (ESRD). For instance, creatine kinase (and izoenzymes CK-MB), cardiac troponine T and I, lactat dehydrogenase, alkaline phosphotase (ALP), gamma glutamyl transpeptidase (GGT), amylase, lipase, pancreatic secretuar trypsine inhibitor, elastase I and phospholipase A2 levels are often elevated while transaminase (aspartate and alanine aminotransferase / AST; ALT) are often reduced in ESRD. These aberrations often complicate the diagnosis of such major conditions as myocardial infarction, pancreatitis and hepatitis (or hepatobilier diseases) in this population. There are available data concerning the effect of ESRD on serum AST, ALT and ALP, while available data concerning on serum 5' nucleotidase (5'NT) and leucine aminopeptidase (LAP) level are absent (The available data of gamma glutamyl transpeptidase/GGT is limited). Fifthy-seven patients (39 men and 18 women aged 15-86 years) with ESRD were included in this our study. The causes of renal disease in this population included diabethic nephropathy, hypertensive nephrosclerosis, glomerulonephritis, renal stones, pyelonephritis, hydronephrosis, immunovasculitis diseases, rheumotological disease, BPH, renal cell cancer, polycystic kidney, FMF and chronic renal failure of unknown cause. Patients with discernible liver disease, hemolytic disorders, infections, alcoholism, frank congestive heart failure, active lung disease and other acute intercurrent illnesses were excluded. Routine medications consisted of calcium carbonate and calcium acetate to control hyperphoshotemia and multivitamins and folate to prevent deficiency states. In addition oral or parenteral iron preparations were used to prevent iron deficiency and recombinant erytropoetine preparations were used to prevent renal anemia and some patients used antihypertensives, proton pump inhibitories, antiacides were employed for management as 55needed. Control group: Thirty normal volunteers was included for comparison. Patients were hemodialyzed for two or three times weekly. The blood access consisted of arterio-venous fistulas or subclavian twice lumen catheters. A single-pass diasylate delivery system and bicarbonate (mostly) or acetate based conventional dialysate used. Hallow fiber dialyzers made hemofan membranes were employed. Anticoagulation was achieved by systemic heparinization (using porcine heparin 5.000-12.500 units given intravenously) or used low moleculer weightly heparin (fluxum 0,3-0,4 cc). Blood flow rate was 200-350 ml/min while dailysate flow rate was 500 ml/min. Arteriel blood samples were obtained from the sampling segment of the predialyzer line shortly before hemodialysis (the study GGT, 5' NT and LAP on the blood samples) and study selecting 20 patients shortly after the conclution of hemodialysis (study 51 NT and LAP on this selected patients); so the study LAP and 5 NT on the 30 control persons. We found; in contrast the remaining GGT, 5' NT and LAP were significantly increased in ESRD patients when compared with the control group. And there was statistical significant to incresead levels of this three enzymes (For three enymes p < 0,001). GGT elevated in 8 of 57 patients (% 14), 5' NT elevated in 7 of 57 patients (%12) and LAP eleveted only one patients. But other levels near the upper limit of normal ranges; especially at the higher levels of another enzymes. Also there was significant correlation between this three enzymes (p < 0,001) while no correlation about markers of hepatitis C (p >0,05). Furthermore, there wasn't staticial significant and significant correlation between predialysis and postdialysis serum levels about this three enzymes (p > 0,05). To conclude, There was accordance between 5' NT and GGT in our study, in this respect, it wasn't yield advantage to monitorizing 5' NT and LAP in addition to GGT. The observation with GGT is more practical and 56rationalist approach in this population (for condition in pathology of hepatobilier). The Physician may be have ask; whether, was there slightly subclinic coleostaz in this population. Because 5' NT, LAP and ALP enzymes were increased as concordant high levels of GGT. 57